Rottura dell’uretra

Un uomo di 36 anni viene portato al pronto soccorso in ambulanza dopo un grave incidente in moto. Lamenta dolore addominale e pelvico. La frequenza cardiaca è di 126 battiti al minuto e la pressione arteriosa è di 120/60 mm Hg. La respirazione è debole con frequenza di 22 respiri al minuto. Si notano ecchimosi a livello del perineo e sangue a livello dell’orifizio uretrale esterno. La vescica è piena alla palpazione. La prostata è in sede tipica. La radiografia della pelvi rivela molteplici fratture del cingolo pelvico. Sospettando un danno all’uretra, viene prescritta urografia retrograda: un catetere di piccolo diametro è posizionato nella fossa navicolare dell’uretra e il mezzo di contrasto viene delicatamente iniettato nell’uretra sotto il controllo del fluoroscopio. Si nota la fuoriuscita del mezzo di contrasto nello spazio perineale superficiale, ciò conferma la rottura dell’uretra. Il drenaggio della vescica viene ottenuto mediante la cistotomia sovrapubica, che richiede una piccola incisione sotto-ombelicale per inserire un tubo di grande diametro attraverso la parete della vescica. La riparazione dell’uretra viene ritardata finché le condizioni del paziente non siano stabili e la frattura pelvica e altre lesioni più urgenti non siano state curate.

Dopo 3 giorni, il paziente è stabile e i chirurgi ortopedici hanno terminato la stabilizzazione della pelvi. Viene effettuata nuovamente l’urografia retrograda e una cistografia nel corso della quale il contrasto è iniettato attraverso il catetere nella cistostomia. L’analisi delle immagini indica la presenza di uno strappo incompleto dell’uretra alla giunzione tra la sua porzione membranosa e spongiosa. Si procede con l’inserimento del catetere uretrale che viene lasciato in sede come uno stent per 6 settimane, tempo necessario per la guarigione della lesione dell’uretra. Dopo 6 settimane, il catetere viene rimosso; 10 giorni più tardi, dopo essersi assicurati che il paziente elimina urina in maniera regolare, viene rimosso anche il tubo dalla vescica.

Anatomia dell’uretra maschile

L’uretra maschile è divisa in tre parti: uretra prostatica, che attraversa la prostata; uretra membranosa, che passa attraverso il diaframma urogenitale; e uretra spongiosa, che decorre all’interno del bulbo del pene e del corpo spongioso. I clinici dividono l’uretra maschile in due parti: uretra posteriore (che include l’uretra prostatica e l’uretra membranosa) e uretra anteriore (l’uretra spongiosa). L’orifizio uretrale esterno è l’apertura distale a livello del glande del pene ed è la parte più stretta dell’uretra, ciò in pratica significa che ogni catetere che riesce ad oltrepassare l’orifizio esterno ha un diametro sufficientemente piccolo per attraversare anche l’intera lunghezza dell’uretra.

Parti dell’uretra maschile

L’uretra prostatica origina a livello del collo della vescica dove risulta essere circondata da muscolatura liscia che forma lo sfintere uretrale interno, innervato dalle fibre del simpatico. Lo sfintere uretrale interno ha la funzione non solo di trattenere l’urina nella vescica, ma anche di prevenire il flusso retrogrado del liquido seminale dall’uretra prostatica nella vescica durante l’eiaculazione. Nell’attraversare la prostata, l’uretra prostatica riceve i dotti eiaculatori destro e sinistro e circa venti dotti prostatici. I dotti eiaculatori si formano dall’unione del dotto deferente con il dotto della vescichetta seminale. Il secreto della vescichetta seminale ha un contenuto elevato di fruttosio, che serve a mantenere la sopravvivenza e la motilità degli spermatozoi. I numerosi dotti prostatici, invece, veicolano il secreto della prostata, il quale, insieme al secreto delle vescichette seminali, rappresenta circa il 95% del volume del liquido seminale.

Uretra maschileL’uretra attraversa il diaframma pelvico (formato dai muscoli elevatore dell’ano e coccigeo) ed entra nel recesso perineale profondo (uretra membranosa). In corrispondenza della parte anteriore del perineo, la membrana perineale, tesa tra un ramo inferiore del pube e l’altro, chiude lo iato urogenitale del diaframma pelvico. Un sottile spazio localizzato subito al di sopra della membrana perineale, recesso perineale profondo, contiene il tessuto muscolare scheletrico che forma il muscolo trasverso profondo del perineo e il muscolo sfintere esterno dell’uretra (innervato dalle fibre efferenti somatiche del nervo pudendo). Al di sotto della membrana perineale, lo spazio delimitato in basso dalla fascia superficiale del corpo viene chiamato recesso perineale superficiale. Dopo aver attraversato la membrana perineale, l’uretra entra quindi nel recesso perineale superficiale dove penetra nel bulbo del pene (uretra spongiosa), che è ancorato sulla fascia profonda che riveste i muscoli ischiocavernoso, bulbospongioso e perineale trasverso superficiale sulla superficie inferiore della membrana perineale. Il bulbo del pene, che contiene il tessuto erettile spongioso, si continua nel corpo spongioso del pene fino al glande e l’uretra spongiosa segue lo stesso percorso fino all’orifizio uretrale esterno. La fossa navicolare è una dilatazione fusiforme dell’uretra spongiosa che si estende dall’orifizio esterno per circa 2,5 cm, fino a livello della corona del glande del pene. L’estremità distale della fossa navicolare, vicino all’orifizio esterno, è rivestita dall’epitelio pluristratificato pavimentoso; questa sua parte deriva dal cordone ectodermico del glande. La porzione rimanente della parte spongiosa è rivestita dall’epitelio pluristratificato cilindrico; questa parte deriva dall’endoderma del seno urogenitale.

Le ghiandole bulbouretrali (ghiandole di Cowper) sono due piccole ghiandole accolte nella muscolatura del recesso perineale profondo, posterolateralmente all’uretra membranosa. Ogni ghiandola è drenata da un dotto che attraversa la membrana perineale, penetra nel bulbo del pene e si apre nell’uretra spongiosa. Le ghiandole bulbouretrali producono il secreto mucoso che viene emesso nella fase pre-eiaculatoria.

Recesso perineale superficiale

Il recesso perineale superficiale è lo spazio delimitato superiormente dalla membrana perineale e inferiormente dallo strato membranoso della fascia superficiale (sottocutanea). La fascia superficiale si inserisce saldamente sui rami ischiopubici destro e sinistro, chiudendo in questo modo il recesso perineale superficiale ai lati. Posteriormente, la fascia superficiale si inserisce al margine posteriore della membrana perineale, chiudendo il recesso in dietro. Perciò, l’urina che fuoriesce dall’uretra nel recesso perineale superficiale ha una distribuzione limitata: essa non può colare posteriormente nella regione glutea né lateralmente nella regione mediale della coscia; può fluire, però, anteriormente verso lo scroto e superiormente verso la parete addominale anteriore. Siccome l’urina si versa nel recesso perineale superficiale, subito al di sotto dello strato membranoso della fascia sottocutanea (chiamato in corrispondenza del perineo fascia di Colles), essa si raccoglierà nello spazio corrispondente della parete anteriore dell’addome, cioè subito al di sotto dello strato membranoso della fascia superficiale nella parete anteriore dell’addome (chiamato in questa sede fascia di Scarpa).

L’uretra membranosa nel recesso perineale profondo è circondata dai fasci muscolari ed è la parte più fissa dell’uretra maschile. Al contrario, il bulbo del pene e l’uretra spongiosa ivi contenuta sono più mobili. In presenza di forze di stiramento, che si creano ad esempio in un incidente automobilistico, la giunzione tra l’uretra membranosa e l’uretra spongiosa è suscettibile a rottura, proprio ciò che è accaduto in questo paziente. In seguito a lacerazione dell’uretra spongiosa, l’urina può fuoriuscire dall’uretra nello spazio perineale superficiale, che accoglie il bulbo del pene. L’accumulo di urina e sangue nello spazio perineale superficiale si manifesta con un ematoma a farfalla nel perineo, segno patognomonico della rottura dell’uretra. La rottura completa dell’uretra può anche provocare il sollevamento della prostata, soprastante al diaframma pelvico.

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Sindrome dell’arteria mesenterica superiore

Un’impiegata 28-enne si presenta allo studio medico lamentando episodi ricorrenti di nausea e vomito di cibo parzialmente digerito del colore della bile. Riferisce, inoltre, di soffrire frequentemente di gonfiore, eruttazioni e fastidio in sede epigastrica, che compaiono da una a due ore dopo i pasti. L’alvo non risulta alterato negli ultimi tempi. Non assume farmaci prescritti né da banco tipo aspirina o ibuprofene. Nega pirosi e ulcera peptica. Riferisce che fin dall’adolescenza aveva sporadici periodi di sintomatologia simile. Da quando, però, ha perso 8 kg durante il ricovero per le ferite riportate in un incidente stradale, i sintomi si sono aggravati e la paziente continua a dimagrire a causa delle difficoltà nell’alimentazione; ha perso appetito e si sente molto provata. Racconta anche che in presenza degli attacchi, il vomito o l’assunzione della posizione sdraiata su un fianco o in ginocchio con il tronco flesso in avanti le portano sollievo.
All’esame fisico, la paziente è alta 1,64 m e pesa  45 kg, con un indice di massa corporea pari a 16,7 (sottopeso). I suoi parametri vitali sono normali. Ha una prominente lordosi lombare. L’addome appare scavato; non sono visibili cicatrici, pulsazioni o masse. I rumori intestinali sono normoattivi; non ci sono borborigmi. L’addome è trattabile; alla palpazione si manifesta una leggera dolorabilità a livello dell’epigastrio, ma senza rigidità della parete. Il fegato e i reni sono facilmente palpabili; le dimensioni del fegato determinate mediante la percussione sembrano normali.
Le prime radiografie dell’addome in posizione orizzontale ed eretta mostrano un disegno di gas intestinali non specifico e l’iter diagnostico continua con altre indagini. L’esame radiologico in fluoroscopia nella posizione eretta dopo il pasto radiopaco mostra rapido svuotamento dello stomaco, ciò esclude la stenosi pilorica. I primi tre tratti del duodeno si riempiono agevolmente e sono notevolmente dilatati. In seguito all’attività peristaltica, parte del bario passa finalmente nella quarta parte del duodeno, ma c’è una marcata indentazione nel mezzo di contrasto in corrispondenza del passaggio tra la terza e la quarta parte del duodeno a livello della terza vertebra lombare. L’esame radiologico effettuato a 6 ore dal pasto baritato evidenzia la presenza di un notevole e anormale residuo di bario nel duodeno. La tomografia computerizzata  vascolare (angioTC) dell’addome rivela che l’angolo tra l’aorta e l’arteria mesenterica superiore è di 22 gradi (il valore normale è di circa 45 gradi).
Viene diagnosticata la sindrome dell’arteria mesenterica superiore con occlusione del duodeno. Nel tentativo di effettuare una terapia conservativa, non chirurgica, la paziente è ricoverata in ospedale e inizia la nutrizione parenterale attraverso un tubo nasodigiunale, allo scopo di aumentare il peso corporeo. Siccome questo approccio non ha portato a risultati soddisfacenti, il problema fu risolto mediante un intervento laparoscopico con anastomosi tra la parte prossimale del duodeno e il digiuno (duodenodigiunostomia), oltrepassando in modo permanente la terza porzione del duodeno compressa. Questo ha permesso alla paziente di nutrirsi normalmente e allo stomaco di svuotarsi liberamente dopo i pasti. Sei mesi dopo, la paziente ha riacquistato il suo peso normale e si sente bene. Riferisce che non soffre più di dolori epigastrici ed è in grado di mangiare normalmente.

Duodeno

A scopo descrittivo, il duodeno è diviso in quattro parti. La prima parte, chiamata anche porzione superiore, fa seguito al piloro e decorre orizzontalmente verso destra a livello di L1. Questa parte del duodeno è inizialmente intraperitoneale ma diventa retroperitoneale circa a metà della sua lunghezza; tutti gli altri tratti del duodeno sono retroperitoneali. La seconda parte del duodeno (porzione discendente) assume un decorso verticale e discende da L1 fino a livello di L3, a destra della colonna vertebrale. La terza parte del duodeno (porzione orizzontale) decorre trasversalmente dal lato destro al lato sinistro della colonna vertebrale a livello di L3, incrociando anteriormente anche la vena cava inferiore e poi l’aorta addominale. La quarta parte del duodeno (porzione ascendente)  risale da L3 fino a L2 sul lato sinistro della colonna vertebrale. Giunta a questa altezza, piega bruscamente in basso (flessura duodenodigiunale) e diventa nuovamente intraperitoneale, continuandosi con il digiuno. Il muscolo (o legamento, a seconda della composizione del tessuto) sospensore di Treitz unisce la flessura duodenodigiunale alla parete posteriore dell’addome in corrispondenza del pilastro destro del diaframma. Quindi, il duodeno descrive una curva a C e la concavità della C accoglie la testa e il collo del pancreas. La comprensione della localizzazione della terza parte del duodeno in posizione retroperitoneale e retrovascolare nell’adulto non può prescindere dalla conoscenza dello sviluppo embriologico del canale intestinale. Rotazione dell'intestino primitivo medioNel corso dello sviluppo prenatale, l’intestino primitivo medio (che darà origine alla parte del duodeno distale alla papilla maggiore, all’intestino tenue mesenteriale, al cieco, al colon ascendente e ai due terzi del colon trasverso) forma un’ansa con la convessità anteriore sul piano sagittale ed è sospeso dalla parete posteriore dell’addome tramite un mesentere dorsale. Il tubo intestinale si accresce rapidamente in lunghezza ed ernia nel funicolo ombelicale. Ancora nel funicolo ombelicale e poi nel corso della successiva retrazione nella cavità addominale, l’ansa dell’intestino medio va incontro a una rotazione di 270 gradi in senso anti-orario, quando osservata dall’avanti, con l’arteria mesenterica superiore come asse di rotazione. Quando la parte distale (abbozzo del crasso) dell’ansa si colloca superiormente alla parte prossimale (abbozzo del tenue), l’arteria mesenterica superiore si trova posteriormente al colon trasverso e davanti alla terza parte del duodeno. Nella fase successiva, il duodeno perde il suo mesentere in seguito alla fusione del peritoneo e, con l’eccezione della sua prima porzione, si accolla alla parete addominale posteriore in posizione retroperitoneale. La radice del mesocolon trasverso origina dal peritoneo parietale di fronte alla seconda parte del duodeno (dividendo il duodeno nelle porzioni sopracolica e sottocolica) e decorre, quindi, superiormente alla terza parte del duodeno. La radice del mesentere dell’intestino tenue, invece,  si solleva dal peritoneo parietale di fronte alla terza parte del duodeno, che è ricoperta anteriormente dal peritoneo salvo un’area in corrispondenza dell’incrocio con i vasi mesenterici superiori che si impegnano nel mesentere.

Arteria mesenterica superiore

L’arteria mesenterica superiore origina dalla parete anteriore dell’aorta come secondo ramo viscerale impari (il tronco celiaco è il primo e l’arteria mesenterica inferiore è il terzo di questo gruppo), solitamente a livello del margine inferiore della vertebra L1, perciò superiormente alla terza parte del duodeno. L’arteria è accompagnata dalla vena omonima mentre passa davanti alla terza parte del duodeno per entrare nel mesentere e irrorare l’intestino tenue e crasso dal tratto distale del duodeno alla flessura colica sinistra. L’arteria mesenterica superiore ha anche un rapporto particolare con il pancreas, in quanto origina dall’aorta posteriormente al collo del pancreas, ma subito dopo passa davanti al processo uncinato. A livello dell’incisura pancreatica, l’arteria mesenterica superiore invia l’arteria pancreaticoduodenale inferiore, che si divide in due rami – arterie pancreaticoduodenali inferiori anteriore e posteriore. Queste si anastomizzano con l’arteria pancreaticoduodenale superiore, un ramo dell’arteria gastroduodenale, formando delle arcate tra il pancreas e la parte discendente del duodeno tramite. Di conseguenza, questi rami stabiliscono un’importante anastomosi tra il tronco celiaco e l’arteria mesenterica superiore. I rami diretti al duodeno attraversano la testa del pancreas. Arteria mesenterica sup Sindrome dell’arteria mesenterica superiore

Mentre i vasi mesenterici superiori passano sopra la terza parte del duodeno, la terza parte del duodeno può essere compressa tra l’aorta e la lordosi della colonna vertebrale posteriormente e i vasi mesenterici superiori anteriormente. Questo può accadere quando, in seguito a un considerevole calo di peso in un paziente con un insufficiente tono della muscolatura addominale, le anse intestinali discendono in basso in maniera insolita, tendendo il mesentere con l’arteria mesenterica superiore. Inoltre, la perdita di tessuto adiposo mesenterico riduce il cuscinetto che questo grasso forma tra i vasi e il duodeno. Tutto ciò riduce l’angolo acuto tra l’aorta e l’arteria mesenterica superiore, scatenando un effetto simile all’azione di uno schiaccianoci sulla terza parte del duodeno. Quindi, una notevole trazione sui vasi mesenterici superiori a livello della radice del mesentere può portare a un’ostruzione acuta o cronica intermittente della terza parte del duodeno. Alcune anomalie nel corso dello sviluppo possono contribuire alla sindrome dell’arteria mesenterica superiore. Un cieco mobile o un colon ascendente sospeso dal mesentere in seguito alla mancata fusione di questa parte del mesocolon con la parete posteriore dell’addome, eserciteranno trazione sui vasi che originano dall’arteria mesenterica superiore che quindi ne risentirà. Sporadicamente, la presenza di aterosclerosi e la rigidità della parete dell’arteria stessa possono contribuire alla comparsa della sindrome. Sindrome dello schiaccianoci (nutcracker syndrome) La vena renale sinistra è un altro grosso vaso sanguigno localizzato nell’angolo tra l’aorta e l’arteria mesenterica superiore, che può essere compresso nello stesso modo in seguito alla trazione dell’arteria mesenterica superiore in basso. Nel suo decorso tra il rene e la vena cava inferiore, la vena renale sinistra incrocia l’aorta subito inferiormente all’origine dell’AMS al di sopra della terza parte del duodeno. Si è visto che la riduzione (acutizzazione) dell’angolo menzionato prima può provocare compressione di questa vena e alterazioni della circolazione nel rene sinistro, con l’aumento della pressione intrarenale  e quindi albuminuria o ematuria. Tale condizione può essere associata anche al varicocele del testicolo sinistro, poiché la vena testicolare sinistra sbocca nella vena renale sinistra prossimalmente alla sede della compressione (la vena testicolare destra è invece una tributaria diretta della vena cava inferiore).

I sintomi descritti dalla paziente sono coerenti con la compressione intermittente della terza parte del duodeno. Il recente aggravamento di tutti i sintomi fu provocato dalla grave perdita di peso e aumentata flaccidità della muscolatura addominale. La perdita di peso risultò nella riduzione del cuscinetto adiposo della radice del mesentere che proteggeva il duodeno dalla completa e durevole compressione. Contemporaneamente, la perdita di grasso nella pelvi e nel retroperitoneo, insieme all’indebolimento della muscolatura addominale, portarono ad un’ulteriore discesa delle anse intestinali nella pelvi e aumento della trazione sui vasi. Il dolore postprandiale è alleviato dal vomito, che riduce temporaneamente il sovraccarico dello stomaco e del duodeno nel tratto prossimale alla sede della compressione, e dal decubito laterale o in posizione genupettorale, perché tale posizione permette alla forza di gravità di allontanare il mesentere intestinale, con i vasi mesenterici superiori che esso contiene, dall’aorta e con ciò ridurre la compressione del duodeno.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ca.22249/full

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Carcinoma mammario

Una donna 56-enne si reca dal medico perché un mese fa all’autoesame del seno ha palpato un nodulo nella mammella sinistra. Il nodulo non è dolente e non è cambiato di grandezza da quando l’ha notato per la prima volta. Nega la presenza di alterazioni della cute soprastante e la secrezione dal capezzolo. Anche se in sovrappeso, è stata sempre in buona salute e non c’è nulla di rilevante nell’anamnesi patologica. Ha avuto la prima mestruazione all’età di 12 anni e ha portato a termine una gravidanza  all’età di 31 anni. E’ entrata in post-menopausa solo un anno fa. Non ha storia familiare di carcinoma della mammella o dell’ovaio e non ha mai fatto una mammografia. Non assume farmaci né ormoni sostitutivi.
All’esame clinico, nel quadrante esterno superiore della mammella sinistra, alle ore 10, a 3 cm circa dal margine dell’areola, è presente un nodulo di 1 cm x 1 cm, duro e non dolente. I margini sono ben delimitabili e il nodulo è mobile. Non ci sono masse palpabili nella mammella destra. Il resto dell’esame è nella norma; in particolare, non si rileva adenopatia cervicale, sopraclavicolare né ascellare.
Per completare l’esame, viene prescritta una mammografia di entrambe le mammelle. La mammografia conferma la localizzazione della massa nel quadrante esterno superiore della mammella sinistra. I contorni sono netti, non ci sono calcificazioni. La paziente viene sottoposta all’esame ecografico per stabilire se si tratta di una massa solida o di una cisti. L’ecografia evidenzia la presenza di una massa solida e quindi si procede direttamente con un prelievo bioptico eco-guidato.
L’esame istologico permette di stabilire una diagnosi di carcinoma duttale infiltrante della mammella sinistra. Dopo una discussione sulle opzioni terapeutiche, si decide per una nodulectomia (asportazione della massa tumorale con il tessuto circostante) e, visto che i linfonodi sono clinicamente negativi, una biopsia del linfonodo sentinella, che viene identificato iniettando una sostanza colorante o un tracciante radioattivo nella regione del tumore. Il risultato dell’analisi del linfonodo sentinella è positivo (cellule tumorali presenti), ciò indica che il tumore si è disseminato; si procede, quindi, con una dissezione linfonodale ascellare completa, che consiste nel rimuovere tutti i linfonodi dallo spazio compreso tra la vena ascellare (in alto), il muscolo grande dorsale (inferolateralmente), il margine mediale del muscolo piccolo pettorale (medialmente) e il muscolo sottoscapolare (posteriormente). Sarà, inoltre, necessario il trattamento postoperatorio, guidato da un oncologo clinico (chemioterapia adiuvante, endocrinoterapia adiuvante, terapia biologica, radioterapia complementare).

Ascella L’ascella è uno spazio di forma piramidale contenuto tra l’arto superiore e la parete toracica. La parete anteriore è formata dai muscoli grande pettorale e piccolo pettorale; la parete posteriore – dai muscoli sottoscapolare, grande rotondo e grande dorsale; la parete mediale – dal muscolo dentato anteriore che ricopre le coste; la parete laterale è formata dal solco intertubercolare dell’omero, tra le inserzioni omerali del grande pettorale e grande rotondo. La base della piramide è formata dalla cute con il tessuto sottocutaneo (fascia superficiale) e dalla fascia ascellare. L’apice della piramide corrisponde al canale cervico-ascellare che si forma tra la clavicola, la prima costa e il margine superiore della scapola. Ascella Linfocentro ascellare

L’ascella contiene un grande linfocentro, composto da cinque gruppi di linfonodi ascellari, di cui i primi tre possono essere considerati periferici: linfonodi pettorali (anteriori), che ricevono la linfa dalla parete toracica anteriore e dalla mammella; linfonodi subscapolari (posteriori), che ricevono la linfa dalla parete toracica posteriore; e linfonodi omerali (laterali), che ricevono la linfa dall’arto superiore. Da questi tre gruppi la linfa drena negli altri due: linfonodi centrali e apicali. La linfa dai linfonodi apicali raggiunge i linfonodi sopraclaveari, nella parte inferiore del collo; quindi, i vasi efferenti formano il tronco linfatico succlavio, che a sua volta sbocca nel dotto toracico sul lato sinistro o nel dotto linfatico destro sul lato destro, portando la linfa nel sistema venoso. Drenaggio linfatico della mammella I linfonodi ascellari anteriori, centrali e apicali sono intercalati lungo la via di passaggio di emboli formati da cellule tumorali provenienti dalla mammella prima che essi raggiungono il flusso sanguigno venoso. Siccome alcuni  vasi linfatici possono oltrepassare alcune delle stazioni periferiche, la linfa proveniente dalla mammella può raggiungere direttamente il gruppo centrale o apicale o perfino quello sopraclaveare dei linfonodi. Altri vasi linfatici provenienti dalla mammella, in particolare dalla sua metà mediale, raggiungono i linfonodi parasternali, attraversando i muscoli grande pettorale e intercostali e seguendo i rami intercostali anteriori dei vasi toracici interni fino al margine laterale dello sterno. Le efferenze raggiungono successivamente i linfonodi sopraclaveari e tronchi linfatici nel collo. Le connessioni linfatiche tra i linfonodi parasternali di destra e di sinistra forniscono la via per metastasi del carcinoma nella mammella controlaterale. Raramente, l’ostruzione del normale flusso di linfa dalle cellule neoplastiche presenti nelle metastasi linfonodali può causare l’inversione della direzione del flusso nei vasi linfatici e risultare nel coinvolgimento dei linfonodi in localizzazioni atipiche, ad esempio nella regione inguinale. Linfocentro ascellare In clinica, l’ascella è divisa in tre livelli in relazione al muscolo piccolo pettorale. I linfonodi del I livello occupano lo spazio localizzato inferolateralmente al muscolo piccolo pettorale; i linfonodi del II livello sono quelli localizzati posteriormente al piccolo pettorale; i linfonodi del III livello sono quelli che si trovano superomedialmente al piccolo pettorale. La dissezione linfonodale ascellare comprende tipicamente soltanto i linfonodi del I e del II livello e il numero di linfonodi asportati è di 7-15. I linfonodi del III livello solitamente non vengono asportati, almeno che non siano clinicamente sospetti. Linfedema Il sistema linfatico è la principale via di drenaggio del fluido interstiziale. Siccome l’intero drenaggio linfatico dell’arto superiore coinvolge i linfonodi ascellari, l’asportazione di questi linfonodi, in una considerevole percentuale delle pazienti, interferisce con il flusso di linfa e provoca l’accumulo di liquido, noto come linfedema, con il gonfiore dell’arto e dolore. Il sollevamento dell’arto sopra il livello del cuore, l’esercizio fisico e l’uso delle maniche elastocontenitive possono essere efficaci nel ridurre l’edema.

Nervi vulnerabili al danno in dissezione linfonodale ascellare

Nel corso della dissezione linfonodale ascellare, il chirurgo incontrerà tre nervi che possono essere potenzialmente danneggiati: 1) Il nervo toracico lungo origina nel collo dai rami anteriori dei nervi spinali cervicali C5, C6 e C7 e innerva il muscolo dentato anteriore. Questo nervo decorre lungo la parete mediale dell’ascella e può essere danneggiato nel corso dell’intervento. Siccome il m. dentato anteriore partecipa al mantenimento della scapola addossata alla parete posteriore del torace e alla rotazione della scapola che sposta la cavità glenoidale in alto, la paralisi risulta nella “scapola alata” e difficoltà nell’abdurre l’arto superiore oltre la posizione orizzontale, come per pettinarsi o cercare di raggiungere un oggetto sulla mensola posta sopra la testa. 2) Il nervo toracodorsale origina dalla corda posteriore del plesso brachiale (C6-C8) e discende lungo la parete posteriore dell’ascella per innervare il muscolo grande dorsale. Siccome il grande dorsale è un potente estensore, adduttore e rotatore mediale del braccio all’articolazione della spalla, il danno a questo nervo provoca le difficoltà in questi movimenti. 3) Il nervo intercostobrachiale è un ramo del secondo nervo intercostale. Attraversa l’ascella per raggiungere la superficie mediale della parte prossimale del braccio, dove provvede all’innervazione sensitiva della cute. Il danno a questo nervo può provocare dolore postoperatorio cronico o anestesia di questa regione. Fattori di rischio del carcinoma mammario

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Cervelletto

Cervelletto

INPUT  CEREBELLARI

  • Fibre pontocerebellari
    • Lobo frontale, temporale, parietale e occipitale (fibre corticopontine) –> nuclei pontini (fibre pontocerebellari) –> (peduncolo cerebellare medio) –> (fibre muscoidi) corteccia cerebellare (tranne il nodulo)
  • Fibre spinocerebellari
    • tratto spinocerebellare dorsale (dall’arto inferiore ) e cuneocerebellare (dall’arto superiore) –> (peduncolo cerebellare inferiore) –> (fibre muscoidi) corteccia cerebellare
      • informazioni dai propriocettori sui movimenti degli arti
    • tratto spinocerebellare ventrale (dall’arto inferiore –> peduncolo cerebellare superiore) e tratto spinocerebellare rostrale (dall’arto superiore –> peduncolo cerebellare superiore e inferiore) –> (fibre muscoidi) corteccia cerebellare
      • informazioni dagli interneuroni del midollo spinale sull’attività delle vie discendenti
  • Fibre olivocerebellari
    • nucleo rosso, parte parvicellulare –> (tratto tegmentale centrale) –> nuclei olivari inferiori –> (fibre olivocerebellari nel peduncolo cerebellare inferiore) –> (fibre rampicanti) corteccia cerebellare
    • nuclei olivari inferiori ricevono gli input anche dai neuroni della cortecia telencefalica, del tronco encefalico e del midollo spinale
  • Fibre vestibolocerebellari
    • nuclei vestibolari –> (corpo iuxtarestiforme) –> (fibre rampicanti) verme e lobo flocculonodulare

 

CIRCUITO INTRACEREBELLARE

  • Fibre muscoidi –> cellule dei granuli (fibre parallele) –> cellule di Purkinje –> nuclei intrinseci e vestibolari
  • Fibre muscoidi –> cellule dei granuli (fibre parallele) –> cellule a canestro e stellate –> cellule di Purkinje
      • riduzione dell’eccitazione nello spazio (aumento della risoluzione spaziale dei segnali)
  • Fibre muscoidi –> cellule dei granuli (fibre parallele) –> cellule di Golgi –> (feedback negativo) cellule dei granuli
      • riduzione dell’eccitazione nel tempo (aumento della risoluzione temporale dei segnali)
  • Fibre rampicanti –> cellule di Purkinje –> nuclei intrinseci e vestibolari
  • Glomeruli cerebellari:
    • terminazioni assoniche delle fibre muscoidi –> dendriti delle cellule dei granuli
    • terminazioni assoniche delle cellule di Golgi –> dendriti delle cellule dei granuli

 

OUTPUT CEREBELLARI

  • Vestibolocervelletto
    • lobo flocculonodulare e verme inferiore –> (corpo iuxtarestiforme) –> nuclei vestibolari –> (fascicolo longitudinale mediale) –> nuclei “oculomotori” nel tronco encefalico
      • controllo dei movimenti degli occhi
  • Spinocervelletto
    • corteccia del verme –> nucleo del fastigio –> (fascicolo uncinato) –> talamo, VL –> lobo frontale e parietale –> tratto corticospinale anteriore
    • corteccia del verme –> nucleo del fastigio –> (corpo iuxtarestiforme) –> formazione reticolare –> tratto reticolospinale
    • corteccia del verme –> nucleo del fastigio –> (corpo iuxtarestiforme) –> nuclei vestibolari –> tratto vestibolospinale
      • controllo dell’equilibrio e della postura (muscoli del tronco e prossimali degli arti)
    • corteccia paravermiana –> nucleo globoso e emboliforme –> talamo, VL (parte caudale) –> lobo frontale –> tratto corticospinale laterale
    • corteccia paravermiana –> nucleo globoso e emboliforme –> nucleo rosso, parte magnicellulare –> tratto rubrospinale
      • controllo dei muscoli distali degli arti
  • Pontocervelletto (cerebrocerebellum)
    • parte laterale degli emisferi –> nucleo dentato –> (peduncolo cerebellare superiore) –> talamo, VL (parte caudale) –> lobo frontale e parietale –> vie corticospinali
    • parte laterale degli emisferi –> nucleo dentato –> (peduncolo cerebellare superiore) –> nucleo rosso, parte parvicellulare –> nuclei olivari inferiori
      • pianificazione di movimenti
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Nervi dell’arto inferiore

Rami del plesso lombare e sacrale tabella

Innervazione cutanea dell'arto inferiore (1)Innervazione cutanea dell'arto inferiore (2)

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Compartimenti dell’arto inferiore

Compartimenti arto inferiore

Loggia
Muscoli
Nervo
Arteria
Coscia
Anteriore
Psoas
Rami del plesso lombare
Femorale
Iliaco
Femorale
Sartorio
Quadricipite femorale
Pettineo
Femorale
+ otturatorio
Mediale
Gracile
Otturatorio
Femorale profonda + otturatoria
Otturatore esterno
Adduttore lungo
Adduttore breve
Grande adduttore
Otturatorio
+ tibiale
Posteriore
Semitendinoso
Tibiale
Arterie perforanti (dalla femorale profonda)
Semimembranoso
Bicipite femorale
Tibiale
+ fibulare comune
Gamba
Anteriore
Tibiale anteriore
Fibulare
profondo
Tibiale anteriore
Estensore lungo delle dita
Estensore lungo dell’alluce
Fibulare terzo
Laterale
Fibulare lungo
Fibulare superficiale
Fibulare
Fibulare breve
Posteriore
superficiali
Gastrocnemio
Tibiale
Tibiale posteriore
Plantare
Soleo
profondi
Popliteo
Flessore lungo delle dita
Flessore lungo dell’alluce
Tibiale posteriore
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Fibre nervose

Classificazione delle fibre nervose

 

 
Classificazione (fibre efferenti e afferenti)
Classificazione (solo fibre afferenti)
Diametro (µm)
Velocità di conduzione m/s
Funzione
Mieliniche
 
 
Grande (12-20)
70-120
Motoneuroni α delle fibre muscolari scheletriche extrafusali
Ia
 
Afferenze dal fuso neuromuscolare (terminazioni anulospirali)
Ib
Afferenze dall’organo muscolo tendineo di Golgi
 
II
Medio (6-12)
30-70
Afferenze dai meccanocettori della cute (tatto, pressione)
Afferenze dal fuso neuromuscolare (terminazioni a fiorame)
 
Piccolo (3-6)
15-30
Motoneuroni γ delle fibre muscolari scheletriche intrafusali
III
Piccolo (2-5)
12-30
Afferenze da recettori del dolore, temperatura, tatto
B
 
Piccolo (<3)
3-15
Efferenti viscerali pregangliari
Amieliniche
C
 
0,4-1,2
0,5-2
Efferenti viscerali postgangliari
IV
Afferenze dai recettori del prurito, tatto, temperatura, dolore
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